Nejčastější dědičné trombofílie

Dědičné trombofílie, jejich výskyt a význam jejich vyšetření
MUDr. Zuzana Kovářová Kudrnová, Ph.D.

Trombóza je děj, při kterém dochází ke srážení (koagulaci) krve za vzniku trombu. V tepnách má za následek nedokrevnost (ischemii) postižené oblasti, v žilách může zhoršit odtok krve. Ke vzniku trombózy dochází většinou při kombinaci faktorů, které jsou známy jako Virchowova trias:

• poškození intimy cévy-způsobeno např. zánětem, aterosklerózou, imunokomplexy
• turbulentní proudění, nebo zpomalený průtok krve - venostáza, zúžení a nedomykavosti srdečních chlopní, dlouhé sezení a stání, nedostatečný pohyb, dehydratace, obezita, těhotenství
• trombofilní stavy-narušení rovnováhy pro/protisrážlivých faktorů, hormonální antikoncepce

Na komplikace žilní tromboembolické nemoci (TEN) umírá v současné době v Evropě asi 500 000 osob ročně. To je tedy 12 % z celkového počtu všech úmrtí. Z dalších epidemiologických dat vyplývá, že zde během jednoho roku dochází k 148 případům hluboké žilní trombózy a k 95 případům plicní embolie na každých 100 000 obyvatel, přičemž u hospitalizovaných nemocných je to asi 56 % ze všech diagnostikovaných případů TEN. Při tom je důležité si uvědomit, že se jedná o onemocnění, kterému lze zabránit účinnou profylaxí. (1) Zvýšenou dispozici jedince ke vzniku trombózy nazýváme trombofílií. (2) Na jejím vzniku se podílí vlivy dědičné nebo získané. Předchází vlastnímu procesu trombogeneze, který je pak vyvolán některým ze spouštěcích podnětů – uvolněním tkáňového faktoru po poranění, zvýšenou viskozitou krve při dehydrataci, zvýšenou hladinou estrogenů vedoucí k dilataci cév spojené se stázou krve a k těhotenské hyperkoagulaci, infekcí, letem > 4 h, nádorovým bujením aj. V těhotenství trombofílie nezvyšuje pouze riziko vzniku žilní tromboembolické příhody (TEN), ale zvyšuje také riziko vzniku dalších chorobných stavů spojených s nitrocévní trombogenezí, jako jsou preeklampsie, HELLP syndrom aj. Může být spojena i s poruchou placentace, s retardací plodu nebo s potraty. (3)

Dědičné trombofílie

Výzkum posledních 50 let vedl ke zjištění, že disposice některých jedinců k hyperkoagulaci je dědičně závislá. V současné době lze již některou z dědičně podmíněných trombofilií prokázat u více než 50 % osob, které prodělaly některou z forem tromboembolické nemoci. (4)

Podle vyvolaných změn v oblasti hemostázy je můžeme rozdělit na několik podskupin.

1) Dědičné trombofilie podmíněné zvýšením produkce koagulačních faktorů nebo inhibitorů fibrinolýzy

Bodová mutace FII -protrombin v nekódující oblasti 20210 se záměnou nukleotidu guaninu G za adenin A, která je spojena s poruchou kontroly translace mRNA a tvorbou většího množství funkčního protrombinu (nad 130% u heterozygotů). (5) Prevalence heterozygotů s nálezem mutované alely je v české populaci asi 2,55 %. (6) U nemocných s již vzniklou žilní trombózou je tato mutace FII zjišťována asi v 6 %. Riziko trombózy u nositelů této mutace je udáváno 2,8x vyšší ve srovnání se zdravým jedincem, riziko retrombózy je 5,9 x vyšší. (7) Diagnostickou metodou je analýza DNA.

Zvýšení hladiny FVIII nad 150% normálu je významným rizikovým faktorem žilního tromboembolismu. Je zde známa souvislost hladiny FVIII s krevním skupinovým systémem AB0 a hladinou vWF. Jedinci s krevní skupinou 0 mají méně F VIII než jedinci s A, B, nebo AB krevní skupino. (8) Vyskytuje se asi u 11% populace a u 25% nemocných s žilní trombózou. (9) Je doprovázena asi 5-6x vyšším rizikem trombózy ve srovnání s hladinou pod 100%. Riziko se týká jak první klinické manifestace, tak i recidiv. Z klinického hlediska je totiž důležité, že i když je u osob s konstitučně zvýšenou hladinou F VIII po prodělané žilní trombóze vysazena po 2 letech antikoagulační léčba, dochází u 37 % nemocných k jejímu opakování. (10) Je však potřeba si uvědomit, že zvýšení F VIII je většinou reaktivní, například po operaci, při zánětu, v graviditě apod. (11) Dosud nebyl identifikován žádný genetický defekt zvýšené hladiny FVIII, i když je prokazatelná rodinná závislost. Hladina F VIII je určována ELISA testy, nebo koagulačně.

Primární zvýšení hladiny inhibitoru aktivátoru plazminogenu PAI-1 je nalézáno u jedinců s polymorfismem PAI-1 4G/4G. Zdá se, že tento polymorfismus je spjat především s tepennými trombózami a ukazuje se jako nezávislým rizikový faktor pro recidivu infarktu myokardu. V české populaci je prevalence homozygotů 4G/4G 30,7 %. (6) Metoda detekce je genetická, zatím je však toto vyšetření indikováno jen ve speciálních případech jako vyšetření doplňující. Výše PAI-1 Ag je také určována ELISA testy.

2) Nedostatek některého z přirozených inhibitorů koagulace, nebo porucha jeho funkce

Mutace FV-Leiden. Autozomálně dominantně dědičně podmíněná rezistence aktivovaného F Va vůči vlivu inhibitoru – aktivovanému proteinu C (tzv. APC rezistence). Tento fenotypický projev je způsoben bodovou mutací FV, kdy dojde k záměně nukleotidu G (guanin) za A (adenin) v pozici 1691. Ta způsobí tvorbu variantní formy proteinu FV se záměnou aminokyselin argininu za glutamin (Arg506Gln). Vytvořený FV Leiden (FVL) se pak stává rezistentním vůči štěpení aktivovaným PC. (12) Navíc je postižena jeho funkce jako kofaktoru proteinu C při štěpení FVIIIa. To má za následek pokračující tvorbu trombinu a riziko vzniku trombózy. (7) V České republice je udáván výskyt heterozygotů 8,83%. Homozygotů F V Leiden je méně, vypočteno asi 1/5000 obyvatel. (6) Prevalence této mutace mezi nemocnými s TEN je však vysoká, až 40%. U nositelů Leidenské mutace FV vzniká sice až 7× vyšší riziko hluboké žilní trombózy, ale k TEN dochází zejména tehdy, pokud se k tomuto defektu přidruží i další rizika. (9)
Těmi jsou například pooperační stav s nedokonalou profylaxí žilní trombózy, léčba estrogeny, patologické těhotenství, obezita, imobilizace aj. Vzniklé žilní trombózy nejsou také většinou provázeny plicní embolií. Souvisí to zde s relativně nižším výskytem žilních trombóz v ileofemorální oblasti. (13) Potvrzení této poruchy je pouze molekulárně genetickým vyšetřením faktoru V (PCR vyšetření). Stanovení APC rezistence koagulačně nemusí být spojeno s genetickým defektem, neboť se získanou APC rezistencí se setkáváme v těhotenství, při vysoké hladině FVIII, při užívání hormonálních kontraceptiv aj.

Deficit nebo dysfunkce antitrombinu. Antitrombin je nejdůležitější inhibitor koagulační kaskády. Prevalence jeho defektů v evropské populaci asi 0,02 %. U pacientů s TEN je však deficit antitrombinu nacházen u asi 1 % případů. Při své manifestaci je pak spojen se závažnějším klinickým průběhem TEN. (14) Homozygotní postižení bylo popsáno pouze u defektů s nedostatečnou vazbou na heparin, u ostatních je neslučitelné se životem. Klinicky se tento defekt projevuje trombózami hlubokých žil hlavně DK a plicní embolií ev. atypickou lokalizací trombóz. První manifestace bývají v období puberty, obvykle bez zjevné příčiny nebo po lehčím úraze či jen větší fyzické námaze. U žen se s prvními projevy setkáváme často v těhotenství a šestinedělí. (7) Deficit nebo dysfunkce anitrombinu jsou způsobeny asi 92 různými mutacemi. (15) Genetická vyšetření proto neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu antitrombinu v plazmě. Vzhledem ke konzumpci AT při trombotických příhodách je jeho stanovení nutné zopakovat mimo akutní stav.

Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu C (PC). Výskyt dědičného deficitu PC je v evropské populaci asi 0,2–0,4 %. Deficit PC je pak nalézán asi u 3 % nemocných s TEN. Riziko vzniku TEN u osob s deficitem PC je asi 10× zvýšené. (9) Klinicky se může projevit už v dětství, hlavně ŽT dolních končetin, ale i trombózy v netypických místech. U homozygotních jedinců se defekt v ranném dětství může projevit jako purpura fuminans, která končí většinou smrtelně. U dospělých se mohou projevit i kožní nekrózy po kumarinech. Za příčinu těchto nekróz je považován pokles PC, který je závislý na vitaminu K a má kratší poločas než většina ostatních faktorů K-vitamin závislých. Genetická vyšetření zde neprovádíme, určuje se výše aktivity a antigenu PC v plazmě. Při podezření na vrozený defekt je vhodné vyšetřit rodinu. Získaný defekt PC nalézáme při jeho snížené syntéze při poruše metabolismu vitaminu K (i iatrogenně), jaterních postiženích, preeklampsii atd.

Deficit nebo dysfunkce inhibitoru koagulace proteinu S (PS). Prevalence deficitu PS je v evropské populaci asi 0,1–1,0 % a 1–5 % u nemocných se žilní trombózou. U jedinců s deficitem PS je nacházeno 5–10× vyšší riziko TEN. (9) Vlivem zvýšení estrogenu dochází k poklesu PS (asi o 30 %) fyziologicky v těhotenství. Vyvolá jej i kombinovaná perorální kontracepce. (3) Genetická vyšetření zde neprovádíme, určuje se výše aktivity volného PS, nebo antigenu PS v plazmě.

3) Dědičné metabolické příčiny

Z metabolických poruch je s žilní, ale i s arteriální trombofilií spojována hyperhomocysteinémie (koncentrace homocysteinu je vyšší než 18,5 μmol/L).
Hyperhomocysteinémie je primárně vyvolána mutací genu pro cystathion β-syntázu, nebo genu pro reduktázu methylen tetrahydrofolátu (MTHFR). Dysfunkce obou enzymů pak vede k blokování jak metabolismu methioninu, tak i homocysteinu. Mutace MTHFR se záměnou cytosinu 677 thyminem (C 677 T) se v homozygotní formě vyskytuje až u 8–10 % osob. (16) Asociace mutace MTHFR se vznikem žilní trombózy je i v graviditě negativní (OR 0,75), proto se již dnes při pátrání po dispozici k TEN mutace MTHFR nevyšetřuje. (17) Druhotné zvýšení hladiny homocysteinu je pak možné pozorovat u osob s chronickým deficitem vitaminu B12, kyseliny listové nebo vitaminu B6 (pyridoxinu), způsobené jejich nedostatkem v potravě (3), hlavně u alkoholiků. (3) Hyperhomocysteinémie je dále jako jeden z uremických toxinů nalézána u osob s renální insuficiencí. (18)

Závěr:
V dnešní době již není pochyb o tom, že se v etiopatogenezi TEN neuplatňuje jen jeden faktor, ale že se jedná o onemocnění multifaktoriální. Jde o interakci mezi různými vlivy prostředí (operace, úraz, těhotenství, hormonální léčba, imobilita atd) a vlivy genetickými. Nelze proto při hodnocení rizika trombofílie vycházet jen z molekulárně genetických znaků. Za dnešního stavu vědomostí má zásadní klinický význam pouze určení mutace FV Leiden (1691G>A) a mutace genu pro protrombin (20210G>A). Vyšetření těchto mutací se má provádět pouze selektivně, a to před zahájením podávání hormonání kontracepce či hormonální substituční léčby u žen s pozitivní rodinnou či osobní anamnézou stran tromboembolismu, u pacientů s idiopatickým výskytem žilního tromboembolismu. Dále se doporučuje vyšetření u žen po 3 a více potratech v prvním trimestru a jakoukoliv těhotenskou ztrátou po tomto období. Vhodné je vyšetřit gravidní ženy po prodělaném tromboembolismu nebo s rodinnou zátěží TEN a pacientky s těhotenskými komplikacemi jako je preeklampsie, retardace plodu či předčasné odloučení placenty. Vyšetřování ostatní polymorfismů spojovaných s rizikem TEN se provádí jen u vybraných případů ve specializovaných centrech. (19)

Seznam použité literatury
Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–764
Christiansen SC., Cannegieter SC., Koster T., et al. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA, 2005, 293, p. 2352–2361.
Kvasnička J, Kvasnička J jr. Trombofilie a trombotické stavy v klinické praxi. Praha: Grada Publishing 2003; s. 300.
Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007; 44: 62–69.
Port SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, et al. A common genetic variation in the 3ę-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 1996; 88: 3698–3703.
Kvasnička J.,Hájková J., Bobčíková P., et al. Prevalence trombofilních mutací FV Leiden, protrombinu G20210A a PAI-1 4G/5G a jejich vzájemných kombinací v souboru 1450 zdravých osob středního věku v regionu Praha a střední Čechy (výsledky real-time PCR analýzy FRET). Čas. Lék čes 2012; 151: 76–82.
Penka M., Buliková A et.al.,Neonkologická hematologie. 2., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2299-3
Sousa NC, Anicchino-Bizzacchi JM, Locatelli MF, Castro V, Barjas-Castro ML. The relationship between AB0 groups and subgroups, factor VIII and von Willebrand factor. Haematologica 2007; 92: 236–239.
Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167–1173
Kyrle PA, Minar E, Hirschl M, et al. High plasma levels of factor VIII and the risk of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 243: 457–462.
Mansvelt EP, Faffan M, McVey JH, Tuddenham EG. Analysis of F 8 gene in individuals with high plasma factor VIII: C levels and associated venous thrombosis. Thromb Haemostas 1998; 80: 561–565.
Bertina RM, Koeleman PC, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: 64–67.
Bjrgell O, Nilsson PE, Nilsson J-A, et al. Location and extent of deep vein thrombosis in patients with and without FV: R 506Q mutation. Thromb Haemost 2000; 83: 648–651. 17. Frosst P, Blom HJ, Milos R, et al. A candidate genetic risk
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133(Suppl): 381–453.
Beauchamp NJ, Makris M, Preston FE, et al. Major structural defects in the antithrombin gene in four families with type I antithrombin deficiency. Partial /complete deletions and rearrangement of the antithrombin gene. Thromb Haemost 2000; 83: 715–721
Frosst P, Blom HJ, Milos R, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 1995; 10: 111–118.
Wu O, Robertson L, Twaddle S, et al. Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and cost effectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS). Health Technol Assess 2006; 10 (11): 1–110. 19. Morris ST, Jardine AG. The vascular
Morris ST, Jardine AG. The vascular endothelium in chronic renal failure. J Nephrol 2000; 13: 96–105.
Kvasnička J., Dědičné trombofilie – doporučení k provádění genetických testů v klinické praxi: Čas.lék.čes 2010; 149 (10): 424-427.